Morbo di Chron

morbo-di-chronMalattia di Crohn

1) Che cos’è la malattia di Crohn?
La malattia di Crohn è un’infiammazione cronica che può colpire teoricamente tutto il canale alimentare, dalla bocca all’ano, ma che si localizza prevalentemente nell’ultima parte dell’intestino tenue chiamato ileo (ileite) o nel colon (colite) oppure in entrambi (ileo-colite). Nei tratti intestinali colpiti si hanno infiammazione, gonfiore ed ulcerazioni che interessano a tutto spessore la parete intestinale.

2) Quante sono in Italia le persone colpite da malattia di Crohn o da rettocolite ulcerosa?
Allo stato attuale non esiste un Registro Nazionale delle M.I.C.I., né dati attendibili. Comunque si calcola che in Italia vi siano almeno 100.000 persone affette da malattie infiammatorie croniche intestinali. Per quanto riguarda più strettamente la malattia di Crohn, essa si presenta prevalentemente in età giovanile (20/25 anni) ed in terza età (65 anni) ma non sono rari casi anche nei bambini e negli adolescenti. Tale malattia, inoltre, è presente prevalentemente nei Paesi ad alto sviluppo industriale mentre è rara, se non assente, in quelli del Terzo Mondo.

3) Quali sono i sintomi della malattia di Crohn?
Anche se vi sono delle variazioni da caso a caso, nella malattia di Crohn sono predominanti i dolori addominali (talvolta, se acutissimi, possono simulare un attacco d’appendicite) associati a diarrea e, talora, a febbre. Il dolore si localizza nella sede dell’ombelico o nella parte destra dell’addome e spesso si presenta dopo i pasti. Possono comparire, seppure più raramente, dolori alle articolazioni, diminuzione dell’appetito o dimagrimento. Altri segni precoci della malattia possono essere rappresentati dalla presenza di fistole anali (anormali aperture tra l’intestino e la superficie cutanea, vicino all’ano) ed ascessi.

4) Quali sono le cause?
Tuttora le cause sono ignote e ciò limita la terapia medica sull’uso di farmaci che controllano l’infiammazione. Sicuramente si può affermare, stando alle attuali conoscenze scientifiche, che non si tratta di una malattia contagiosa, che non è causata dagli alimenti e che non è psicosomatica (cioè non è provocata da fattori psicologici individuali).

5) La malattia di Crohn è ereditaria?
Non si tratta di una malattia ereditaria nel senso stretto del termine, così come lo possono essere l’anemia mediterranea e l’emofilia, che sono considerate malattie genetiche, trasmissibili, cioè, attraverso i cromosomi. Esiste, tuttavia, una qualche predisposizione familiare nello sviluppo della malattia; infatti, un certo numero di pazienti (circa il 15/20%) ha uno o più parenti stretti affetti da malattia di Crohn (o colite ulcerosa). Comunque, se un soggetto è affetto da questa malattia, vi è una bassa probabilità che un eventuale figlio possa contrarla a sua volta.

6) Perché la malattia di Crohn è definita malattia cronica?
A differenza di una malattia acuta, come ad esempio l’influenza, che si manifesta con un decorso breve e netto e che evolve con la guarigione, una malattia cronica, come il Crohn, non guarisce definitivamente e può alternare lunghi periodi di benessere ad altri in cui i sintomi sono presenti. Sfortunatamente, almeno sino ad oggi, non abbiamo nessuno strumento che possa predire con certezza una probabile ricaduta, cioè una riacutizzazione della malattia, dopo trattamento medico o intervento chirurgico.

7) Quali sono le complicanze della malattia di Crohn?
Le complicanze di una malattia possono essere definite dagli eventi che ne rendono più complesso e fastidioso l’andamento clinico. Nella malattia di Crohn si possono verificare sia delle complicanze intestinali sia complicanze extraintestinali.

8) Le complicanze colpiscono tutti i malati di M.I.C.I.?
Assolutamente no. Esse riguardano circa il 10/20% dei pazienti. Il restante 80/90% risponde in maniera soddisfacente alla terapia medica e non presenta complicanze.

9) Quali sono le complicanze di tipo intestinale?
Gli episodi di “ostruzione intestinale” (stenosi) rappresentano probabilmente la complicanza intestinale più comune. Questi episodi sono dovuti al fatto che il processo infiammatorio può creare restringimenti di alcuni tratti dell’intestino. Tali restringimenti sono “poco distensibili” e possono causare crampi, meteorismo (formazione di gas), distensione addominale sino ad arrivare, talvolta, ad un’ostruzione parziale (sub-occlusione) o anche ad un’ostruzione completa del flusso intestinale (occlusione). In quest’ultimo caso, i sintomi descritti possono essere associati a nausea e vomito. L’ostruzione si può verificare più facilmente in presenza di cibo non digerito, come nocciole o semi, o ammassi di fibre che impediscono il passaggio d’altro materiale. Questa è una delle ragioni per cui i pazienti con malattia di Crohn che presentano zone stenotiche dovrebbero evitare cibi con “fibre grossolane”, difficili da digerire. Se si verificano episodi ricorrenti di tipo occlusivo o sub-occlusivo, questi restringimenti possono rappresentare un’indicazione all’intervento chirurgico.
Le “perforazioni” (causa successiva di ascesso) sono un’altra complicanza non infrequente nei casi di malattia molto attiva. Occasionalmente possono dar luogo a imponente sanguinamento rettale; tuttavia l’emorragia ha, in generale, carattere più graduale. Anche “ascessi addominali” e “fistole” sono caratteristici della malattia di Crohn (il 25% circa dei malati) e sono considerati un’estensione dello stesso processo patologico. Un ascesso consiste in una cavità formata dalla distruzione dei tessuti. La fistola è una comunicazione anomala che può svilupparsi dalla cavità ascessuale fino ad un’altra zona intestinale o alla pelle oppure anche ad un altro organo intraddominale. I sintomi di un ascesso o di una fistola dipendono dalla loro localizzazione. Un ascesso di solito provoca febbre, dolore addominale e distensione localizzata e può risolversi spontaneamente oppure può rendersi necessario un intervento chirurgico d’incisione. La cura di una fistola richiede la vera e propria rimozione della parte d’intestino gravemente infiammata, dalla quale trae origine. In alcuni casi, tuttavia, le fistole possono guarire combinando insieme la terapia medica con il riposo dell’intestino (sospensione dell’alimentazione orale).

10) Quali sono le complicanze extraintestinali nella malattia di Crohn?
Molte complicanze della malattia di Crohn sono simili a quelle della colite ulcerosa. Alcune sono correlate all’attività della malattia, mentre altre sembrano seguire un decorso relativamente indipendente. Complicanze correlate all’attività della malattia possono interessare la cute, la bocca e gli occhi, così come le grosse articolazioni.

11) Quali sono le affezioni sistemiche?
Per “affezioni sistemiche” s’intendono quei problemi che possono insorgere in sedi diverse dall’intestino, cioè laddove è localizzata la malattia e comprendono:
• Infiammazione delle articolazioni – la prevalenza di queste patologie nelle persone con Crohn è superiore a quella della stessa popolazione generale (Es: spondilite anchilosante, sacroileite, dolore lombare);
• Malattie del fegato: non sono frequenti nella malattia di Crohn, sebbene possano verificarsi delle alterazioni del tessuto epatico;
• Calcoli nella cistifellea: in presenza di malattia di Crohn possono essere correlati ad un cattivo assorbimento degli acidi biliari dall’ileo terminale, perché infiammato o asportato chirurgicamente. Tale malassorbimento provoca una maggiore concentrazione di colesterolo nella bile, che provoca la formazione di calcoli;
• Calcoli renali: se l’ileo terminale è infiammato o asportato, si ha un malassorbimento dei grassi che, legandosi al calcio, favoriscono l’assorbimento di ossalato, che è il principale costituente dei calcoli renali (ossalato di calcio).

12) Qual è la terapia medica della malattia di Crohn?
Esiste una terapia della fase acuta in cui sono impiegati aminosalicilati “(5-ASA)” “cortisonici”o “antibiotici” ed una terapia di mantenimento della remissione in cui è usato il “5-ASA” o, nei casi più gravi, la “6-Mercaptopurina” (immunosoppressore). Attualmente può essere consigliata anche una terapia per prevenire la recidiva, cioè la riacutizzazione nei pazienti operati. Essa consiste nell’iniziare, subito dopo l’intervento, l’assunzione di 5-ASA, che sembra allungare i tempi di remissione della malattia.

Recentemente anche in Italia è stato posto in commercio un nuovo farmaco antinfiammatorio, il cui principio attivo si chiama Infliximab (attualmente in “fascia H”, quindi disponibile solo a livello ospedaliero). Si tratta di un anticorpo monoclonale (anti-TNF), la cui azione è diretta a bloccare la citochina (mediatore dell’infiammazione) alfa-TNF, coinvolta nei meccanismi scatenanti il processo infiammatorio della malattia di Crohn.

Le indicazioni sono le seguenti: trattamento della malattia di Crohn in fase attiva, di grado severo, in pazienti che non hanno risposto alla terapia con cortisonici e/o immunosoppressori; trattamento della malattia di Crohn fistolizzante, che non ha risposto ad un adeguato ciclo di terapia convenzionale.

13) Com’è la prognosi della malattia di Crohn?
Le prospettive sono molto variabili e dipendono da molti fattori tra cui:
• localizzazione ed estensione della malattia;
• complicanze;
• risposta individuale alle cure.
Ci sono malati che presentano problemi di scarsa importanza. Questi possono avere sintomi intermittenti di dolori addominali e devono stare attenti alla dieta per evitare i cibi che possono aumentare i loro inconvenienti. Alcuni richiedono cure costanti con somministrazione di alte dosi di cortisonici ed altri farmaci al fine di controllare l’attività della malattia. Altri possono richiedere numerosi interventi chirurgici per trattare frequenti occlusioni intestinali.

Altri ancora possono subire un solo intervento per “ileite” e non avere mai più grossi problemi. La maggior parte dei pazienti si trova, comunque, in una situazione intermedia e conduce una vita sana, senza necessità di seguire una dieta ed assumere farmaci al bisogno. Come è noto, non vi è alcun problema di formare una famiglia. Gli uomini con malattia di Crohn sono di solito fertili, sebbene in rari casi l’assunzione di particolari farmaci possa dare transitorie alterazioni a carico degli spermatozoi.

Le donne possono condurre una gravidanza senza complicanze, purché il concepimento avvenga in un periodo di remissione. E’ stato dimostrato, inoltre, che i farmaci comunemente usati per controllare la sintomatologia sono innocui, sia per la madre, sia per il bambino. Malgrado esista una maggiore probabilità di malattia di Crohn nell’ambito di una famiglia, all’interno della quale vi sia un membro già affetto, non è dimostrata alcuna possibilità che un componente della famiglia la trasmetta ad un altro. La remota possibilità che un figlio sviluppi la malattia non è sufficiente ad impedire ad una coppia che lo desideri di avere figli.

Malattia diverticolare del colon

diverticoliteMalattia diverticolare del colon

Introduzione
La diverticolosi del colon è una condizione comune che affligge circa il 50% della popolazione occidentale entro i 60 anni e quasi tutti all’età di 80 anni. Solo una piccola percentuale di persone che hanno diverticolosi presentano sintomi, e soltanto per alcuni sarà necessario un intervento.

1) Che cos’è la diverticolite?
I diverticoli sono tasche che si sviluppano nelle pareti del colon, di solito nel sigma, o nel colon sinistro, ma possono interessare anche tutto il colon. La diverticolosi descrive la presenza di queste tasche. La diverticolite rappresenta l’infiammazione o le complicazioni di queste tasche.

2) Quali sono i sintomi?
I principali sintomi della malattia diverticolare sono: dolore addominale (solitamente nel quadrante addominale inferiore sinistro), diarrea, spasmo colico, variazione dell’alvo ed occasionalmente una severa emorragia rettale. Questi sintomi compaiono in una piccola percentuale di pazienti con questa condizione e talvolta sono difficili da differenziare dai pazienti affetti da sindrome da colon irritabile.
La diverticolite – un’infezione del diverticolo – potrebbe causare uno o più dei seguenti sintomi: dolore, brividi, febbre, alterazione dell’alvo. Una sintomatologia più importante è presente nelle complicazioni più gravi come la perforazione con accesso o formazione di una fistola.

3) Qual è la causa della malattia diverticolare?
Indicazioni fanno presupporre che una dieta povera di fibre, attuata per molti anni causa un aumento della pressione nel colon che porta alla diverticolosi.

4) Come si tratta la diverticolosi?

La diverticolosi e la malattia diverticolare, solitamente, vengono opportunamente trattate con una dieta adeguata, e alcune volte con medicine che aiutano a controllare il dolore, lo spasmo colico e le variazioni dell’alvo. Aumentando il contenuto di fibre nella dieta (cereali, legumi, verdure, etc.) e qualche volta riducendo alcuni alimenti si riduce la pressione nel colon e queste complicazioni si manifestano più raramente.
La diverticolite richiede una gestione più accurata. Casi moderati possono essere controllati senza ricovero in ospedale; questa decisione deve essere presa dal medico curante.

Il trattamento consiste in antibiotici presi per via orale, restrizioni nella dieta e il possibile uso di prodotti che rendano le feci più morbide. Casi più gravi necessitano del ricovero ospedaliero, gli antibiotici verranno somministrati via endovenosa e la dieta sarà limitata.

La maggior parte degli attacchi acuti possono essere risolti in questo modo.
Il trattamento chirurgico viene riservato ai pazienti con attacchi ripetuti, casi severi o complicati e quando si avverte una debole riposta o, addirittura, nessun miglioramento dopo la terapia medica.
Nella pratica chirurgica, di solito una parte del colon quasi sempre la sinistra o il sigma viene asportata e il colon è agganciato e anastomizzato un’altra volta al retto. Un recupero totale può essere prevedibile. Il normale funzionamento dei movimenti intestinali, spesso recuperato dopo tre settimane, può essere prevedibile.

5) Cos’è un chirurgo colo-rettale?
I chirurghi colo-rettali (o colo-proctologi) sono esperti nel trattamento medico e chirurgico delle malattie colon, retto e ano. Essi hanno solitamente completato un perfezionamento avanzato delle problematiche legate a questo settore, dopo essere stati formati come chirurghi generali. I chirurghi colo-rettali trattano le malattie benigne e maligne, stabiliscono gli esami più opportuni ed intervengono chirurgicamente, solo quando necessario.

Tumori del colon e del retto

Tumori del colon e del retto

1) Epidemiologia (Diffusione del tumore del colon e del retto)
Il carcinoma colorettale rappresenta una delle principali cause di morbosità e mortalità per neoplasia in tutti i paesi occidentali e ad alto sviluppo tecnologico. Si riscontrano 678.000 nuovi casi l’anno nel mondo, 150.000 in Europa e 30.000 in Italia.

L’incidenza grezza nel nostro paese è di 30 – 50 nuovi casi per anno per 100.000 abitanti; i tassi più elevati si registrano nell’Italia centro settentrionale con una maggior prevalenza per i tumori del retto nel sesso maschile.

Questa neoplasia ha fatto registrare nella regione Lazio nel 1998, 2542 nuovi casi; essa rappresenta il secondo tumore in ordine di frequenza per incidenza stimata sull’intera popolazione, con un tasso di 46,2 per 100.000 persone negli uomini e del 17,2 per 100.000 nelle donne.

Allo stato attuale, nonostante questa neoplasia presenti elevati livelli di curabilità rispetto a quelle insorgenti in altri distretti dell’apparato digestivo, la sopravvivenza a 5 anni si attesta mediamente sul 40 – 50 %, potendo raggiungere l’80 – 90 % nelle forme precoci.

Il 12 % di tutte le morti per tumore negli uomini ed il 16 % nelle donne sono riferibili a neoplasie di questo distretto. Il carcinoma del grosso intestino ha una elevata incidenza nei paesi occidentali, vicina a quella del carcinoma gastrico e del carcinoma polmonare (nel sesso maschile), e del carcinoma mammario (nel sesso femminile).

È ben dimostrata l’importanza di fattori costituzionali e genetici (es.: alta frequenza in alcune popolazioni rispetto ad altre, elevatissima incidenza nelle famiglie con individui portatori di poliposi familiare), come pure della qualità e quantità dei cibi ingeriti.

Una alimentazione povera di fibre vegetali può favorire l’insorgenza di un carcinoma del colon-retto (le fibre, dando luogo a un transito intestinale accelerato, diminuiscono il tempo di contatto della mucosa con eventuali carcinogeni), come pure una dieta ricca in grassi (colesterolo e suoi derivati: sostanze a potenziale carcinogenetico); anche una dieta iperproteica è in grado di alterare la flora batterica del colon (prevale la crescita degli anaerobi, capaci di trasformare i sali biliari in carcinogeni, rispetto agli aerobi). Le localizzazioni prevalenti del cancro del colon (70% circa) sono il sigma e il retto.

I carcinomi del colon, dal punto di vista biologico, sono neoplasie in genere a basso potenziale maligno, soprattutto nelle età più avanzate; la chirurgia, se realizzata in fase precoce, ha dunque possibilità curative.

2) Sintomatologia (come riconoscere?)
Il carcinoma del colon-retto è spesso presente per lungo tempo prima di manifestarsi con segni clinici. Tuttavia, in relazione alla sede di insorgenza si possono avere segni diversi con tempi di comparsa diversi.

I carcinomi del colon sinistro sono in genere più precocemente riconoscibili attraverso il reperimento di sangue nelle feci accompagnato o meno da diarrea e/o costipazione. I carcinomi del lato destro hanno comportamento più subdolo: sintomi non caratteristici quali astenia, malessere, rapida perdita di peso e anemia senza apparenti motivi possono esserne il campanello d’allarme. In ogni caso il carattere principale e comune di tali neoplasie rimane l’elevata tendenza al sanguinamento, per cui il segno da ricercare è la presenza di sangue nelle feci.

3) Prevenzione secondaria dei tumori del colon-retto
Le neoplasie del colon-retto rappresentano attualmente il 15% di tutti i tumori e sono un’importante causa di mortalità per entrambi i sessi: in Europa e nei paesi occidentali in genere è la seconda causa di morte per tumore sia nell’uomo, dopo le neoplasie del polmone, sia nelle donne, dopo le neoplasie della mammella.
In Italia, i dati si riferiscono al 1994, sono stati registrati 17.760 nuovi casi nel sesso maschile e 18.060 nel sesso femminile per un totale di decessi rispettivamente di 9.731 e 9.318; la probabilità di ammalare (per 100 soggetti in età fra 0 e 74 anni) è pari al 4,3 per il sesso maschile e 2,8 per il sesso femminile.
Il rischio globalmente considerato di ammalare di carcinoma del colon-retto varia fra Nord e Sud in entrambi i sessi ed è verosimilmente in relazione alle diverse abitudini alimentari e/o a stili di vita differenti ; infatti l’incidenza e la mortalità sono nettamente più elevate al Nord e al Centro rispetto al Sud con differenze fra i valori estremi vicine o superiori ad un fattore 2.
Confrontando la posizione del nostro paese nell’ambito dei tumori del colon-retto l’Italia attualmente si colloca in modo intermedio nella scala internazionale con tendenza all’allineamento ai livelli di frequenza più elevati tipici del Nord America e del Nord Europa. In generale l’incidenza è in aumento mentre la mortalità è stazionaria con un trend in discesa. La sopravvivenza a 5 anni è aumentata negli ultimi 20 anni (percentuali stimate fra 6 e 8%) con un’attesa di circa il 60% ; questo dato positivo è dovuto ad una maggiore tempestività nella diagnosi e ad una maggiore efficacia dei trattamenti adiuvanti post-chirurgici. Il tumore diagnosticato in fase iniziale di malattia è curabile radicalmente con la sola chirurgia; infatti le percentuali di guarigione a 5 anni sono proporzionali allo stadio di malattia.

La localizzazione anatomica più frequente, pari a circa il 70-75%, è a livello del sigma-retto di cui il 30% è esplorabile manualmente e il 60% è evidenziabile con la rettosigmidoscopia: tale dato è estremamente utile per le indagini clinico-strumentali di prevenzione secondaria.

In considerazione di quanto detto, appare chiaro come la storia naturale della malattia possa essere influenzata dalla prevenzione e dalla diagnosi tempestiva; la prevenzione secondaria sarebbe quindi potenzialmente capace di ridurre sensibilmente la mortalità legata alla malattia.

I test disponibili per lo screening delle neoplasie del colon-retto sono:
• Sangue occulto nelle feci
• Esplorazione rettale
• Rettosigmoidoscopia
• Colonscopia
• Clisma opaco con doppio mezzo di contrastto
Dati recenti evidenziano che l’impiego dei test di screening aumentano la possibilità di scoprire forme di carcinomi del colon-retto in fase iniziale portando in questo modo ad una diminuzione della mortalità di tali patologie neoplastiche.

Il National Cancer Institute degli U.S.A. e l’American Cancer Society raccomandano le seguenti regole:
1. Praticare l’esplorazione rettale in corso di visita medica nei soggetti asintomatici di età > 45 anni;
2. Eseguire annualmente oltre i 50 anni il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci e ogni 5 anni la rettosigmoidoscopia. L’American Geriatric Society suggerisce di attuare la ricerca del sangue occulto fino all’età di 85 anni. La rettosigmoidoscopia flessibile è un test altamente sensibile e l’American Cancer Society ne raccomanda l’esecuzione ogni 3-5 anni. Una sola rettosigmoidoscopia verso la fine della sesta decade dovrebbe permettere di identificare la maggior parte dei soggetti con adenomi distali a rischio di cancerizzazione.
3. Monitorare i pazienti a rischio. La colonscopia ha un’alta sensibilità e specificità (> 95%), ma è improbabile che diventi una procedura standard di screening in considerazione del suo costo elevato, della bassa compliance e della morbilità moderata; è un test da eseguire nei soggetti a medio ed alto rischio.

4) Fattori di rischio
I fattori di rischio per tali neoplasie sono di tipo:

Ambientale
• Età > a 50 anni,
• Dieta ricca di grassi e proteine, povera di fibre e micronutrienti,
• Obesità,
• Fumo/alcool
• Condizione sociale medio-alta
Sembra che i fattori ambientali, e in particolare quelli dietetici, siano responsabili della gran parte dei tumori del colon-retto. Gli studi epidemiologici delle abitutidini alimentari e delle migrazioni delle popolazioni hanno evidenziato che la dieta ricca di grassi animali e di carne e povera di fibre aumenta il rischio per questi tumori. Infatti la dieta ad alto contenuto di proteine e di grassi di origine animale si associa con un elevato contenuto di acidi biliari e metaboliti del colesterolo nelle feci dei pazienti portatori di neoplasie del colon-retto.
Oltre le elevate concentrazioni di acidi grassi si ricordano anche la carenza di calcio e il pH alcalino delle feci; d’altra parte è dimostrato l’effetto protettivo della dieta ricca di verdure, di frutta e di cereali.

Ereditari
• Poliposi Adenomatosa Familiare (PAF): è autosomica dominante caratterizzata dalla presenza di numerosissimi polipi adenomatosi localizzati soprattutto a carico del colon Sn. I polipi non sono presenti alla nascita ma si evidenziano nella adolescenza avanzata superando in diversi casi il numero di mille. Tutti i soggetti affetti da questa patologia sono destinati a sviluppare nell’arco della loro vita un carcinoma del colon-retto
• Sindrome di Gardner: è simile ma meno frequente della PAF (1 su 14.000 nascite); è caratterizzata dalla copresenza di polipi dell’intestino tenue, di tumori desmoidi del mesentere e della parete addominale, di lipomi, di cisti sebacee, di osteomi e di fibromi; è una malattia autosomica dominante.
Predisponenti
• Colite ulcerosa
• Morbo di Crohn
• Precedente patologia neoplastica maligna
• Irradiazione pelvica
• Polipi adenomatosi
• Displasia/adenoma.
Ricordiamo infine le raccomandazioni del National Cancer Institute (NCI) degli Stati Uniti d’America per la prevenzione primaria dei tumori del colon-retto:
• ridurre l’assunzione di grassi al 20 – 300% delle calorie totali;
• includere nella dieta quotidiana frutta e verdura;
• assumere alcolici con moderazione
• evitare l’obesità
• aumentare l’apporto giornaliero di fibre a 20 – 30 gr.
• diminuire il consumo di cibi conservati

Ragade Anale

Ragade Anale – Proctologo Monza

La ragade anale è una ferita del bordo anale che nelle fasi iniziali può provocare lievi fastidi come prurito o sanguinamento. È frequente in persone che soffrono di stitichezza e che emettono feci dure e voluminose. Quando invece la malattia é in fase più avanzata, il dolore si fa sempre più intenso specialmente dopo la defecazione. Andare al bagno diventa un vero incubo. Il soggetto affetto da ragade cerca di non andare al bagno per non scatenare le crisi dolorose. La terapia medica può essere risolutiva se effettuata precocemente. Per risolvere la fase cronica, invece esistono metodi ambulatoriali senza ricovero o metodi chirurgici che prevedono un solo giorno di degenza.

1) Le Cause
Le cause di questa patologia non sono state interamente chiarite. La ferita può essere causata da defecazioni con sforzo o da agenti meccanici (ossa di pollo, lische di pesce, residui alimentari irritanti) che provocano una lesione dell’ano, tale lesione ogni volta che passano le feci si riapre e diventa sempre più profonda e fastidiosa. Il dolore solitamente insorge durante e dopo la defecazione e si protrae da pochi minuti ad alcune ore. Alla base sembra esservi uno spasmo riflesso dello sfintere dell’ano che il paziente mette in atto per difendersi dal fastidio.

2) Cosa fare
Almeno il 70% delle ragadi anali guarisce con l’ausilio di particolari creme (l’applicazione di pomate contenenti nitroglicerina tra lo 0,2% e l’1%), o con l’uso di dilatatori anali a caldo, e sempre con il rispetto di una dieta ad alto contenuto di fibre (frutta, verdura, cereali, etc.), associati ad una ragguardevole ingestione di liquidi.Cercare quindi di emettere feci morbide aiutandosi con blandi lassativi, fare impacchi o bidet caldi ripetuti più volte nella giornata e assumere antidolorifici.
E’ importante che le cure vengano effettuate precocemente.

Ostruita defecazione

Ostruita defecazione

Tantissime donne ( e molti uomini) soffrono di stipsi.In parole povere non hanno una normale defecazione, sia come tempi , sia come frequenza di evacuazione.

Non sempre però, questo dipende dal tipo di dieta o dalle abitudini di vita.

Soprattutto nella donna molte volte, la causa del problema è nella “ostruita defecazione”. Interminabili minuti passati sul water, necessità di spingere, di effettuare manovre manuali e clisteri per effettuare una quotidiana defecazione e il più delle volte la sensazione fastidiosa di avere ancora la necessità di andare in bagno. Oggi è possibile superare tutto ciò.

1) La realtà
Molte persone, quindi, e in maggior parte le donne, sono affetti, senza saperlo, dalla cosiddetta “defecazione ostruita”, cioè dall’impossibilità di defecare in modo naturale. Il fastidio è causato, moltissime volte, da un problema inerente al canale ano-rettale, cioè della parte finale dell’apparato digerente e non da errate abitudini di vita.

A volte la mucosa del retto si prolassa creando un ostacolo al passaggio delle feci, (ragione degli sforzi per evacuare), altre volte la muscolatura del retto si sfianca creando una sacca che protrude, nelle donne, verso la vagina (e quindi la necessità di “digitare” nella vagina per far passare le feci), altre volte poi , residui di feci rimangono in piccole tasche mucose lasciando la sensazione di dover ancora defecare, oppure di sentire la necessità di andare in bagno più volte. Come vedremo è possibile oggi , con un nuovo intervento non doloroso e che necessita di pochi giorni di ricovero, risolvere questo fastidioso problema.

2) I Sintomi
• Stare sul water per oltre 15 minuti per evacuare nonostante gli sforzi.
• Andare in bagno una o due volte la settimana.
• Necessitare del clistere.
• Evacuare in più volte.
• Avere la sensazione di non aver espulso tutte le feci.
• Aiutarsi col dito nella vagina o nell’ano per facilitare la defecazione.

Colon Irritabile

Colon Irritabile

1) Cos’è
La sindrome dell’intestino irritabile (SII) è un complesso sintomatologico che comprende dolore addominale ed irregolarità dell’alvo, dovuto ad alterazioni motorie funzionali del colon. E’ senza dubbio la più frequente causa di ricorso al medico per patologia gastroenterologica.

2) Come me ne accorgo
Sintomi caratteristici della sindrome dell’intestino irritabile sono:
• il dolore, più frequente in fossa iliaca sinistra ma che si può localizzare in tutte le zone addominali, è quasi costantemente presente. A volte il dolore può anche interessare le spalle o la regione lombare. Il sintomo, generalmente, non è molto intenso; non disturba il sonno, può seguire il pasto ed è alleviato o risolto con l’evacuazione di feci o gas;
• la stipsi può essere tale da consentire l’evacuazione solo dopo uso di lassativi o clisteri;
• la diarrea con numero variabile di scariche di feci di consistenza ridotta, raramente notturne ed accompagnate o meno da dolore addominale.
Nell’intestino irritabile, generalmente, si alternano periodi di diarrea, di stipsi e di normalità nella evacuazione.

Altri sintomi addominali, meteorismo con senso di gonfiore addominale, borborigmi, nausea.

Altri sintomi non addominali: cefalea, facile stancabilità, difficoltà alla concentrazione, palpitazione, dispnea, disuria.

3) Gli esami
La diagnosi di sindrome del colon irritabile è essenzialmente clinica cioè basata sull’anamnesi (presenza dei sintomi da molti anni e loro accentuazione in corrispondenza di stress emotivi o fisici) e sulla normalità della visita medica e di eventuali esami di laboratorio praticati.
Se i sintomi suddetti si presentano, per la prima volta, dopo i 40 anni, o quando questi variano improvvisamente, è indicato sottoporre il paziente ad indagini atte ad individuare l’esistenza di patologia organica del colon (clisma opaco a doppio contrasto, colonscopia).

4) Cosa aspettarsi
La sindrome da intestino irritabile è cronica con periodi di riacutizzazione sintomatologica e fasi di quiescenza. La patologia ha decorso benigno, e non determina, generalmente, dimagramento né compromissione delle condizioni generali. Le uniche complicanze sono la comparsa, come conseguenza del ponzamento cronico nelle forme a prevalente stipsi, di diverticoli del colon, emorroidi e ragadi e prolasso del canale anale.

5) Che fare
La terapia deve contrastare i sintomi prevalenti.

Per il dolore: antispastici tipo anticolinergici (propantelina bromuro, prifinio bromuro, cimetropio bromuro) e miolitici (trimebutina, pinaverio bromuro, ottilonio bromuro, luoroglicina) che agiscono riducendo lo spasmo intestinale. L’olio di menta in capsule, oltre all’effetto antispastico, è in grado di ridurre la sensazione di gonfiore addominale.

Per la stipsi: procinetici tipo levosulpiride che determina un aumento della motilità peristaltica intestinale e quindi facilita la progressione delle feci; fibre contenute nei lassativi di massa (metilcellulosa, Agar, Crusca, Glucomannani, derivati dello psillio); lassativi osmotici (lattulosio e lattitolo).

Per la diarrea: loperamide che agisce riducendo la peristalsi dell’intestino; farmaci adsorbenti (carbone attivo, caolino, diosmectite) che, adsorbendo i liquidi, aumentano la consistenza delle feci.

Utili, al fine di ridurre la componente psicosomatica, la stessa levosulpiride, gli ansiolitici (benzodiazepine tipo bromazepam, lorazepam) e gli antidepressivi (amitriptilina).

6) Consigli
Quando il sintomo prevalente è la stipsi, è necessario aumentare le fibre ingerite con la dieta (almeno 400g al giorno di verdure o frutta), bere almeno 1,5 litri di acqua al giorno, aumentare l’attività fisica. Cercare di regolarizzare l’evacuazione recandosi alla toilette, anche in assenza di stimolo, ad orari precisi.
Quando il sintomo prevalente è il dolore è utile ridurre l’ingestione di sostanze fermentanti tipo legumi, cavoli, cipolle, broccoli, spinaci, prugne, mele, ciliegie, banane, latte, panna, gelati, cibi molto grassi, fritti, cereali integrali.
Il paziente dovrebbe imparare a riconoscere gli alimenti che scatenano o aggravano i sintomi in modo da evitarli o da ridurne l’introito.

Fistola e ascesso perianale

Fistola e ascesso perianale
Le fistole perianali sono piccoli tunnel che mettono in comunicazione la cute intorno all’ano (cute perianale ) con l’interno del canale anale. In genere sono precedute da un ascesso perianale e cioè da una suppurazione della cute perianale che si apre all’esterno, spontaneamente o tramite incisione chirurgica. In genere non guariscono spontaneamente anche se esiste la possibilità di guarigione senza intervento ( 10-15 % dei casi ).1) Cause
Non completamente chiarite. Forse la causa primitiva é una infezione delle ghiandole del canale anale che vanno incontro ad ascessualizzazione per cause sconosciute. Dall’ ascesso alla fistola il passo é breve, in quanto il pus cerca una via di uscita all’esterno attraverso la cute intorno all’ano.

2) Sintomi
L’ascesso, come detto é la fase iniziale. Il paziente avverte un dolore in sede anale che aumenta gradatamente. Nel giro di ore o giorni si forma , vicino all’ano, una zona arrossata, dura e molto dolente accompagnata quasi sempre da febbre alta.
La fistola é la fase seguente, quando l’ascesso si rompe, spontaneamente o tramite incisione.

I sintomi sono:
• Secrezione di pus o sangue da un piccolo forellino situato vicino all’ano.
• Prurito
• Dolore e febbre quando la fistola si infetta e provoca nuovamente un ascesso.

3) Cosa fare
Appena si forma l’ascesso rivolgersi ad un chirurgo, meglio se proctologo. Quando ormai la fistola si é formata si deve ricorrere all’ intervento chirurgico, in genere non doloroso che prevede pochi giorni di degenza.

Esistono purtroppo delle fistole complesse ( 10% ) , che non sono superficiali ma profonde, e che richiedono interventi più laboriosi e a volte in più .

In pochi centri vengono effettuati interventi per fistole anche molto complesse con tecnica VAAFT che permette una guarigione in tempi molto più brevi senza ferite aperteE senza rischio di lesioni agli sfinteri.

Dr. Sergio Agradi – Proctologo Monza – https://www.facebook.com/DrSergioAgradiProctologo

Condilomi

Condilomi

1) Che cosa sono?
Si tratta di lesioni tumorali benigne, trasmesse principalmente per via sessuale, causate da virus del tipo Papillomavirus

2) Quanto sono diffusi?
Si è osservato in alcuni studi come la malattia colpisca di frequente i soggetti immunodepressi e tra questi quelli che hanno avuto contatto con il virus dell’Immunodeficienza acquisita (Aids), con frequenza stimata, variante dal 60 sino all’ 80% dei casi. I soggetti omosessuali ne sono maggiormente colpiti.

3) Modalità di contagio
Il contatto sessuale rappresenta la modalità di trasmissione principale. È opportuno al riguardo che venga controllato anche il partner e curato contemporaneamente. Le lesioni tendono a diffondersi rapidamente ed ad aumentare di dimensioni. Nella pratica clinica si osservano soggetti che hanno sviluppato la malattia dopo soggiorni in paesi extracomunitari, a seguito di rapporti sessuali occasionali.

4) Come si presentano?
Le lesioni si presentano sotto forma di piccole vegetazioni esofitiche, verrucose, biancastre, peduncolate. Interessano la zona perianale, il canale anale e talvolta in associazione o isolatamente anche i genitali. Nel caso che persistano per molto tempo vi è la rara possibilità di una degenerazione tumorale.

5) Diagnosi
L’aspetto clinico è tipico e sufficiente per porre la diagnosi. Se le lesioni datano da lungo tempo e sono presenti tumefazioni un prelievo di tessuto per l’esame istologico è indispensabile. Uno studio sierologico e immunologico per valutare eventuali contatti virali e per precisare lo stato delle difese anticorpali può essere indicato. Tali accertamenti non si considerano obbligatori ma precauzionali, prima di procedere alle terapie.

6) Terapia
Sono utilizzati diversi trattamenti, fermo restando che la guarigione spontanea non si verifica normalmente e, in relazione alla caratteristica di evoluzione, è corretto iniziare le terapie previste anche in presenza di minime lesioni.

Elenchiamo i principali trattamenti previsti:
1. Applicazione locale di Podofillina (agente antitumorale)
2. Crioterapia (freddo) con azoto liquido
3. Asportazione locale con bisturi o Elettrobisturi
4. Asportazione locale con Laser
5. Terapia immunostimolante con Interferone, da utilizzare nei soggetti immunodepressi di base o nelle recidive, per via sottocutanea o intramuscolare
La decisione di effettuare le terapie previste deve essere valutata in rapporto alla sede ed al numero di lesioni. Sarebbe auspicabile una stretta collaborazione tra il colonproctologo e il dermatologo con esperienza specifica nel trattamento delle Malattie trasmesse sessualmente (MTS) in modo da definire un unico protocollo di terapia.

Colite ulcerosa

Colite ulcerosa

1) Che cos’è la colite ulcerosa?
La colite ulcerosa è una malattia a decorso protratto che interessa l’apparato gastro-enterico e, assieme alla malattia di Crohn, rientra tra le “malattie infiammatorie croniche intestinali”. Nella colite ulcerosa vi è una importante infiammazione che interessa soltanto il grosso intestino, il colon, localizzandosi sempre e comunque nel tratto terminale, ovvero la regione del retto e del sigma. Va detto ancora che la si definisce proctite quando l’infiammazione è soltanto localizzata al retto-sigma, colite sinistra quando l’infiammazione colpisce tutto il colon e colite totale quando tutto il colon è coinvolto.

2) Quanto è frequente in Italia?
Non abbiamo dati ufficiali, ma si calcola che globalmente la colite ulcerosa e la malattia di Crohn colpiscano oltre 100.000 persone in Italia. Si è cercato di calcolare quante persone potrebbero essere colpite ogni anno e si ipotizza un’incidenza pari a 8,1 nuovi casi per 100.000 abitanti, considerando la popolazione adulta, distribuita in modo pressoché uniforme in entrambi i sessi.

3) Come si manifesta, come riconoscerla?
Il sintomo guida è la radicale modificazione dell’alvo, ovvero scariche diarroiche ma con feci miste a sangue e muco, che sono tanto più frequenti quanto la malattia è più severa . Infatti la colite ulcerosa può esordire in forma lieve ma anche con un attacco acuto particolarmente grave. Nei casi di localizzazione rettale (proctite) può comparire anche un quadro di stipsi.

4) Perché c’è diarrea con muco e sangue?
E’ molto importante capire cosa scatena queste scariche diarroiche, ovvero, a quale tipo di sofferenza va incontro la mucosa intestinale. Si tratta di processi infiammatori della mucosa che comprendono, in certi casi, vere e proprie ulcerazioni, che provocano il sanguinamento e il versamento del muco nel lume dell’intestino. Nelle forme più gravi sono presenti disturbi generali, ovvero: febbre, aumento della frequenza cardiaca (tachicardia), anemia, perdita di forze e di appetito, diminuzione delle proteine circolanti e squilibrio di importanti sostanze come potassio, sodio e cloro. Insomma, tutto l’organismo entra in sofferenza.

5) Come diagnosticare la colite ulcerosa?
La diagnosi della malattia viene fatta quando sono riconosciute alcune condizioni:
1. per prima cosa occorre documentare l’infiammazione a livello rettale;
2. In secondo luogo bisogna escludere che quelle lesioni non siano state provocate da una sostanza particolare, quali gli antinfiammatori non steroidei, un’infezione o qualunque agente fisico o chimico;
3. Terzo punto, è necessario essere sicuri che l’infiammazione sia persistente e protratta.
Il primo punto richiede il ricorso all’esame endoscopico, ma limitato al sigma, quindi eseguibile con il sigmoidoscopio flessibile o rigido. Con questo strumento lo specialista vede subito se la mucosa è infiammata e di che tipo sono le lesioni. Può, altresì, fare una biopsia della mucosa. L’esame istologico confermerà poi la presenza dell’infiammazione. Se con la sigmoidoscopia si sono già ben delimitati i confini delle lesioni, ovvero se si vede che non vanno al di là del sigma, si può evitare la colonscopia.

Altrimenti quest’ultimo esame è necessario per stabilire bene le altre localizzazioni, definendo così, anche l’intera; estensione dell’infiammazione. In alternativa si può ricorrere dall’esame radiologico, il clisma opaco a doppio contrasto e in taluni casi anche all’ecografia. Per il secondo punto gli esami fondamentali sono la ricerca di parassiti o di altri agenti infettivi nelle feci, o il prelievo di sangue per escludere la presenza di infezioni recenti. Per il terzo punto la biopsia è di aiuto a identificare la natura dell’infiammazioe; nel caso della colite ulcerosa la lesione cronica si automantiene nel tempo.

6) Come si cura la colite ulcerosa?
Oggi possiamo dire che la malattia viene curata in modo preciso, sicuro e affidabile: l’esperienza accumulata in questi anni, grazie anche a continui scambi di informazioni e di risultati ottenuti con questo o quel farmaco, tra esperti di tutto il mondo, ha fatto sì che siano stati messi a punto protocolli farmacologici validi nelle varie forme della malattia. Si sono evitate così le gravi insidie degli attacchi acuti, che nel passato potevano anche essere mortali. Si sono anche stabiliti criteri utili alla decisione di eseguire un eventuale trattamento chirurgico. Per quanto riguarda strettamente la prevenzione, dobbiamo distinguere tra prevenzione della fase acuta e prevenzione delle recidive.

7) Come si cura la fase acuta?
Nel caso che la malattia esordisca con un attacco severo, vale a dire con più di sei scariche giornaliere feci muco-sanguinolente e disturbi generali, occorre sempre il ricovero in ospedale. Qui gli specialisti sottopongono il malato ad un trattamento intensivo, con alte dosi di cortisone, della durata di circa 7-10 giorni. Sono somministrati anche liquidi, plasma ed elettroliti, nonché sostanze ad alto contenuto calorico.

In oltre la metà dei casi, dal 50 al 70 per cento, la risposta ottenuta è molto buona; viene così evitato l’intervento chirurgico e, soprattutto, il rischio di mortalità è stato del tutto azzerato. Tra le proposte farmacologiche di quest’ultimo periodo, per la fase acuta va segnalata la possibilità di usare anche farmaci immunosoppressori, come la ciclosporina, sempre per via endovenosa.

8) Come si curano gli attacchi lievi o moderati?
In queste forme le scariche non superano mai le 5-6 al giorno, la malattia è generalmente limitata al retto-sigma, estendendosi al massimo al colon di sinistra; qui rispetto al passato c’è stata una vera rivoluzione terapeutica che ha messo in secondo piano la somministrazione di cortisone per bocca e localmente. E così oggi si tende decisamente a privilegiare il trattamento locale, ovvero l’uso di farmaci somministrati per via rettale. Primi tra tutti i clismi, quindi le supposte, a cui si sono aggiunte proprio di recente preparazioni a base di schiuma.

Il principio attivo più frequentemente usato è il 5-ASA, ovvero la parte attiva della molecola salazopirina, che agisce localmente sulla mucosa del colon. Questo nuovo indirizzo di cura, che è nato proprio in Italia, offre oggi la possibilità di controllo degli attacchi, almeno nell’80-90 per cento dei malati; resta così una piccola percentuale di pazienti, non oltre il 15 per cento, che ha ancora bisogno di cortisone per via sistemica. Va aggiunto però che un piccolo gruppo di pazienti, quelli con colite distale refrattaria, può non rispondere a questa terapia “standard”. In questi casi si opta per la somministrazione contemporanea di cortisone e 5-ASA o di immnunosoppressori o per l’impiego protratto nel tempo di 5-ASA.

9) Come si prevengono le ricadute?
Anche qui c’è stato un vero e proprio affinamento terapeutico. La molecola usata nel passato, ovvero la salazopirina, che si era dimostrata in grado di prevenire le ricadute della malattia, ma che aveva numerosi effetti collaterali, è stata sostituita dalla nuova generazione di composti, costituiti appunto dalla sua parte attiva, ovvero il 5-ASA. Si tratta di preparazioni che, assunte per bocca, liberano il principio attivo soltanto dove è effettivamente utile, cioè nel colon. Tutto questo ha contribuito a curare meglio e con maggiore sicurezza per lunghi periodi la stragrande maggioranza dei pazienti con colite ulcerosa.

10) E l’intervento chirurgico?
L’intervento chirurgico può essere effettuato o come terapia alternativa in caso di fallimento della terapia medica, nelle forme severe, oppure come scelta terapeutica nel caso di impoverimento della qualità di vita o scarsa risposta alla terapia medica. Non va più vissuto, comunque, come un evento drammatico in quanto, grazie ai perfezionamenti della tecnica chirurgica, deve essere considerato come un valido strumento terapeutico in grado di eliminare la malattia.

L’intervento chirurgico può essere effettuato secondo una tecnica tradizionale, cioè anastomosi ileo-retto che, come è ben comprensibile dalla parola, prevede l’asportazione del colon malato e l’abboccamento dell’ileo con un piccolo tratto residuo di retto. Siccome il retto è la porzione di intestino sempre colpita, è ovvio che si debba continuare per lunghi periodi con terapie locali e controllo della mucosa rettale.

L’altro intervento, di più recente introduzione, consiste, invece, nella ricostruzione di una nuova tasca rettale con la mucosa dell’intestino tenue, mediante il suo abboccamento con il margine anale (anastomosi ileo-ano). Quest’ultimo intervento presenta il vantaggio di favorire l’eliminazione di ogni area affetta da malattia anche se una percentuale fortunatamente piccola di pazienti può sviluppare una nuova condizione flogistica della nuova ampolla.

Questo quadro, tuttavia, viene comunque ben controllato da un modesto approccio di terapia medica.

11) C’è rischio di cancro?
Questo problema è stato probabilmente eccessivamente enfatizzato negli anni precedenti, in quanto si riportavano i dati riferiti a casistiche caratterizzate dall’osservazione dei malati clinicamente più compromessi. Negli ultimi studi compiuti su una popolazione malata, si è visto che il problema è di poco superiore a quello della popolazione di controllo, non affetta dalla malattia. Negli anni passati sono stati suggeriti o eseguiti dei controlli periodici con colonscopie e biopsie.

La loro efficacia per la prevenzione della displasia grave, quadro preneoplasico, sembra oggetto di discussioni. Probabilmente l’incidenza di forme tumorali si è notevolmente ridimensionata in quanto si cura sempre più e meglio il paziente. Le cure mediche, infatti, riducono il numero degli attacchi e la loro severità e, probabilmente, viene così ridotto lo stimolo indotto dall’infiammazione. L’intervento chirurgico elimina poi quelle situazioni considerate a rischio, quali l’insorgenza in età giovanile, le forme molto attive estese e spesso recidivanti. Ecco perché in alcuni studi il problema della degenerazione maligna viene ritenuto simile a quello della popolazione generale.

Stipsi consigli e terapia

Stipsi consigli e terapia

Per molte persone la stipsi o stitichezza è un problema molto sentito: ciò nonostante il “non andare di corpo” ogni giorno non significa necessariamente stitichezza. Una persona può defecare due o tre volte al giorno senza avvertire disagio, un’altra solo una volta ogni due o tre giorni ad intervalli regolari senza alcun problema.

1) Allora cosa significa essere stitico?
Significa non avvertire lo stimolo spontaneo della defecazione o essere costretti a fare grandi sforzi per defecare o evacuare feci dure a varie riprese in modo incompleto. Molto spesso la stitichezza si accompagna a dolori addominali.

2) Terapia

Dieta: la dieta gioca un ruolo di primo piano nella prevenzione della stitichezza. Innanzitutto è impotante introdurre una quantità adeguata di cibo, perché questo possa opportunamente stimolare la muscolatura intestinale. Gli alimenti più indicati nell’esercitare quest’azione sono le verdure di soia, la frutta fresca, il pane integrale ed i cereali. Questi alimenti, opportunamente aggiunti alla dieta, aiutano a combattere la stitichezza.Per molte persone questa misura terapeutica non sarà sufficiente e dovranno quindi aggiungere lassativi blandi, sempre dopo aver consultato il medico specialista.D’altro canto gli alimenti sconsigliati sono: i formaggi elaborati, il cioccolato, la carne, il fegato, il riso e la farina raffinata. Se le feci sono dure bisogna immediatamente ridurli.

Liquidi: i liquidi sono fondamentali nel mantenere le feci morbide.Si devono bere per lo meno 6-8 bicchieri (1,5-2 litri) di liquido al giorno. La zuppa, il tea e le spremute vengono considerati come liquidi opportuni.

Attività fisica: è molto importante eseguire quotidianamente un’attività fisica, anche solo sotto forma di piccole passeggiate o semplici esercizi che contribuiscono a mantenere un buon tono della muscolatura intestinale. Se si suda molto, bisogna compensare con una corrispondente introduzione di liquidi.

Lassativi: di solito vengono impiegati in modo scorretto. Esistono diversi tipi con azione differente. Non necessariamente i lassativi provocano danno, ma anzi, se impiegati in modo corretto, rappresentano un buon aiuto, insieme alla dieta, per la regolarizzazione delle funzioni intestinali. Viceversa, se si utilizzano in modo improprio, rendono l’intestino “pigro”, riducendo il suo tono muscolare e obbligando il paziente ad una inutile e pericolosa assuefazione.

3) 7 norme per evitare la stitichezza
1. Mangiare tutti i giorni verdure, prediligendo l’assunzione di fibre
2. Bere molto, almeno 1.5 litri di liquidi al giorno
3. Mangiare lentamente e masticare bene gli alimenti, cercando di mangiare ad ore regolari
4. Educare l’intestino: non reprimere mai il bisogno di andare al bagno. Abituarsi ad andare al bagno ad un orario regolare. Evitare gli sforzi eccessivi durante l’evacuazione.
5. Fare esercizio fisico moderato tutti i giorni.
6. Evitare i lassativi irritanti.
7. Consultare il medico specialista.